CUARTA PONENCIA:
La obstrucción nasal en pacientes con rinitis: Evaluación y tratamiento

MODERADOR:
Dr. Carlos Colás.
Hospital Clínico. Zaragoza.

EVALUACION OBJETIVA DE LA OBSTRUCCION NASAL POR RINOMETRIA ACUSTICA

Dr. Antonio Luís Valero Santiago
Servicio de Neumologia y Alergia Respiratoria.
Fundación Clinic - Hospital Clínic (Barcelona)

Introducción

Las fosas nasales son un sistema de conducción aérea, siendo sus principales funciones las de calentamiento y humidificación del aire que transcurre por ellas. También posee otras funciones como son: el filtrado del aire, la expulsión de partículas retenidas mediante la función mucociliar y la función olfativa.
Cada cavidad nasal se divide en dos partes: el vestíbulo nasal y la fosa nasal propiamente dicha. El vestíbulo nasal esta constituido por diferentes cartílagos (cartílago del tabique, del ala nasal y laterales) y esta delimitado por un orificio caudal u ostium y un orificio cefálico o dorsal que le separa de las fosas nasales. Este orificio que tiene forma triangular se denomina lumen nasi o área valvular y es la zona más estrecha de toda la cavidad nasal.
La pared interna de la fosa nasal esta constituida por el tabique nasal o septum que esta formado por el cartílago septal, la lamina perpendicular del etmoides, el vomer y partes óseas del maxilar, huesos palatinos, cresta esfenoidal y otros. La pared externa esta ocupada casi totalmente por los cornetes, que son unas laminas óseas delgadas en número de cinco, de los cuales tres son constantes, inferior, medio y superior, y el cornete supremo o de Santorini y el etmoidal o de Zuckerkandl que son accesorios e inconstantes.
La aerodinámica nasal es un aspecto básico para la respiración y las funciones nasales anteriormente comentadas. La nariz actúa como un sistema de dos tubos que permite el paso del aire en dependencia de la resistencia que encuentra en estos. El aire se desplaza por efecto de la presión, desde una zona de menor a otra de mayor presión, que en este caso sería entre el exterior de la fosa nasal, que se encuentra a la presión atmosférica, y la rinofaringe en la que hay una presión diferente.
En un tubo ideal el flujo es laminar, pero en la nariz existen diferentes obstáculos y por lo tanto resistencias, la sección no es circular, hay curvaturas, y unos flujos inspiratorios y expiratorios, hechos que convierten el flujo laminar. Este tema no esta del todo aclarado, sugiriendo estudios experimentales que podría existir un flujo mixto.
Las resistencias nasales constituyen el 50% de todas las resistencias del árbol respiratorio, se generan de una parte en la zona el vestíbulo nasal, principalmente en el área valvular (representando en una nariz normal el 60-70% del total nasal), y en la fosa nasal a través de los cornetes (30-40 % del total nasal).
Los cornetes presentan el llamado ciclo nasal, en el que aumentan de tamaño de forma alternativa en periodos cíclicos de 2-4 horas de duración. En este ciclo fisiológico nasal, que por otra parte no se da en todos los individuos, la resistencia producto de los cornetes puede incrementarse de forma sustancial.
Es importante tener en cuenta el diferente trayecto aéreo nasal en dependencia de que ocurra en el transcurso de la inspiración o la espiración. El aire inspirado se dirige hacia arriba, junto al septum, se curva hacia la fisura olfativa y desemboca en las coanas, que se encuentran a un nivel más inferior que las narinas, creando a su paso unos remolinos a nivel del esfenoides y cornete inferior. Por lo tanto las alteraciones del vestíbulo nasal, del esfenoides, de la cola del cornete inferior o de los cartílagos conducen a modificaciones de las resistencias nasales.
El aire espirado sale de las coanas y después de impactar con la cola del cornete inferior se dirige hacia arriba dividiéndose en la zona del cornete medio en dos columnas, una sigue el camino del meato, y la otra pasa entre el cornete medio e inferior y el septum, y al llegar al ostium interno se divide otra vez en dos columnas, una que va hacia el vestíbulo nasal y el exterior, y otra que se dirige hacia atrás por la parte inferior uniéndose al nivel de la cola del cornete inferior con el aire que sale de las coanas. Las alteraciones de los cornetes afectan de forma preferente el aire espirado.
La principal misión de la vía aérea nasal es la conducción del aire inspirado hacia la vía aérea inferior, por lo que el aumento de las resistencias nasales debidas a una disminución del tamaño de la luz nasal, dificultará el paso de la columna de aire, situación que será expresada de forma subjetiva como un cierto grado de obstrucción nasal. Esta obstrucción nasal afectará de forma indirecta a la función de acondicionamiento (humedad y temperatura) del aire externo que va a llegar a la vía aérea inferior.

Obstrucción nasal.
La obstrucción nasal se puede definir como el malestar generado por un insuficiente flujo aéreo nasal, o bien como la sensación que se produce cuando se incrementa la resistencia al paso del aire a través de las fosas nasales¹.
La obstrucción nasal es uno de los síntomas más frecuentes y molestos de la rinitis, y con una elevada frecuencia lleva al paciente a la consulta del Otorrinolaringólogo y Alergólogo.
La sensación del paso del aire a través de la nariz se obtiene debido al enfriamiento de los receptores sensitivos de las fosas nasales durante la inspiración. Estos receptores sensitivos están inervados por el nervio trigémino, y la anestesia o el daño en este nervio puede producir una sensación de obstrucción nasal.
No siempre que se percibe subjetivamente una obstrucción nasal se acompaña de un incremento en la resistencia, ya que se ha visto en múltiples estudios la existencia de una discordancia entre estos parámetros. Esta discordancia tiene su máxima expresión en la rinitis atrófica debido a la perdida de sensación del paso del aire, lo que produce una gran sensación de obstrucción nasal sin la posibilidad de constatar un obstáculo nasal aparente.
El tratamiento quirúrgico de la obstrucción nasal, en ocasiones lesiona las terminaciones nerviosas sensoriales y puede producir una obstrucción nasal paradójica. Al aplicar mentol en las fosas nasales se obtiene una sensación de apertura nasal sin disminución de las resistencias, probablemente por estimulación de los receptores sensoriales del trigémino ².
La obstrucción nasal puede deberse a alteraciones anatómicas (desviaciones septales) y a procesos inflamatorios (rinitis, poliposis, tumores). En la rinitis, la obstrucción nasal que se produce se desencadena por una serie de fenómenos vasculares, como son la vasodilatación y la extravasación plasmática, que conducen a la producción de edema y secreción nasal (figura 1y 2) ³.
La obstrucción nasal se puede valorar de forma subjetiva mediante la utilización de una puntuación de síntomas previamente definido o el uso de una escala visual analógica, y de forma instrumental mediante el uso del espejo de Glatzel, la rinoscópia anterior o posterior y la endoscopia nasal.
Debido a la complejidad del flujo aéreo nasal, en ocasiones es difícil predecir el efecto que las alteraciones nasales tienen sobre las resistencias nasales al paso del aire.
La necesidad de distinguir las alteraciones de las estructuras nasales que disminuyen la permeabilidad nasal de las que son asintomáticas, así como la exigencia de objetivar los resultados de los diversos tratamientos destinados a mejorar la ventilación nasal han impulsado el desarrollo de distintas técnicas de evaluación de la permeabilidad nasal.
La exploración de la obstrucción nasal de forma objetiva la podemos realizar de manera directa a través de la valoración de las áreas o volúmenes de la cavidad nasal, o de forma indirecta valorando los flujos y resistencias de la vía nasal ⁴.
Tabla 1
METODOS OBJETIVOS PARA VALORAR LA OBSTRUCCION NASAL
A - DIRECTOS
    * Tomografía axial computerizada
    * Resonancia magnética
    * Volumetría
    * Rinoestereometría
    * Rinometría acústica
B -INDIRECTOS
    * Rinomanometría
        Activa anterior
        Activa posterior
        Pasiva anterior
    * Flujo máximo nasal
        Inspiratorio
        Espiratorio

En la actualidad los dos métodos más utilizados en la valoración de la obstrucción y la permeabilidad nasal son la rinometría acústica y la rinomanometría anterior activa informatizada.

Rinometría acústica
La rinometría acústica (RA) es una técnica mediante la cual se valora la geometría de las fosas nasales basándose en la reflexión de una onda acústica. La aplicación de esta técnica en el estudio de la cavidad nasal fue descrita por Hilberg y colaboradores al final de la década de los ochenta basándose en experiencias previas de Jackson ^{5, 6}.
Su principio físico se basa en la propagación de una onda sonora en la cavidad nasal, onda que es parcialmente absorbida y reflejada en la mucosa nasal, los cambios de impedancia de esta onda serán inversamente proporcionales a las diversas secciones del objeto que atraviesa. Un micrófono colocado en la entrada de la fosa nasal recoge la onda reflejada y la analiza en función del tiempo transcurrido desde la emisión y la reflexión. La digitalización de los datos obtenidos permite calcular los cambios de impedancia de las paredes de la fosa nasal y mediante el software apropiado, reconstruir las áreas de la cavidad nasal.
Para su realización se utiliza un aparato compuesto por un ordenador, un convertidor analógico-digital para el procesamiento de datos, un modulo generador del pulso acústico y un tubo o conductor de la onda sonora. El procedimiento se inicia por la generación del impulso acústico audible por parte del módulo generador, esta onda se propaga por el tubo conductor, pasa al micrófono y entra a la cavidad nasal a través de una pieza nasal. El borde libre de la pieza nasal se debe de adaptar al entorno de la narina, siendo importante que no se deforme el vestíbulo nasal para no alterar las mediciones obtenidas. El sonido reflejado produce una señal analógica que es captada por el micrófono, posteriormente esta señal se amplifica, se filtra y se digitaliza para posteriormente ser analizada por el ordenador y determinar el grado de variación del área transversal de la fosa nasal valorada.
Los resultados obtenidos se visualizan en una gráfica donde aparecen las áreas en función de la distancia de las narinas, por lo que también obtenemos una información tridimensional (figura 3). Se pueden obtener valores de las áreas transversales a cualquier distancia de las narinas, así como los volumenes de cualquiera de las distancias seleccionadas.
Es aconsejable que los parámetros básales se valoren también tras descongestión nasal y tras la dilatación de la válvula nasal. La variación de estos parámetros tras la aplicación de un vasoconstrictor nasal nos permite distinguir entre una obstrucción debida a una alteración mucosa o esquelética.
El Subcomité de Estandarización de la Rinometría Acústica de la Sociedad Internacional de Rinología ha publicado recientemente las recomendaciones para la realización y estandarización de esta técnica ^{7, 8}.
Es una técnica objetiva, no invasiva, rápida, reproducible y fiable, que requiere muy poca colaboración por parte del paciente y se puede realizar en caso de obstrucción nasal intensa. La fiabilidad se fundamenta en la correlación existente entre las áreas nasales medidas por RA y las mediciones obtenidas por tomografía computerizada y porresonancia magnética ^{9, 10}.
En la gráfica de una exploración nasal por RA se obtiene una curva en que las áreas transversales aumentan en dirección antero-posterior. En la región más anterior aparece una primera estrechez (escotadura-I) que corresponde al itsmus nasi funcional, tras una pequeña dilatación aparece una segunda estrechez (escotadura-C), que corresponde a la cabeza del cornete inferior ¹¹. En la valoración de la RA tiene especial relevancia el área transversa mínima (ATM), ya que es la zona mas estrecha de las fosas nasales y de ella depende la mayor parte de las resistencias de la nariz al paso del aire. En sujetos normales siempre se encuentra en la zona anterior de las fosas nasales coincidiendo con la primera o segunda escotadura.
Se pueden obtener también valores de los volumenes totales de ambas fosas nasales, así como los valores parciales de estos volumenes. Los datos obtenidos en los primeros cinco centímetros desde la narina se consideran como los datos con una mayor fiabilidad.
Los criterios de normalidad en la RA es un tema difícil y complicado, ya que existe una gran variación en los datos obtenidos por los distintos autores. En algunos casos los criterios necesarios para considerar un sujeto como normal son diferentes, los valores obtenidos varían en dependencia del origen y raza de la población estudiada ¹², y de otra parte existen en el mercado distintos tipos de rinómetros que manejan distinto software, y que usan distintas piezas nasales.
En nuestro país, Márquez ^{13, 14}, realizó un estudio en 100 sujetos normales. Según sus datos, el área media obtenida de la primera escotadura (itsmus nasi) fue de 0.76 cm² y la segunda escotadura (cabeza cornete inferior) fue de 0.75 cm². Los valores medios del área transversa mínima (ATM) fueron de 0.68 cm². En el 42% de los casos el ATM coincidía con el área transversa a nivel de la primera escotadura, y en el 58% con la segunda escotadura. El volumen medio valorado en los primeros siete centímetros (V 0-7) era de 9.55 cm³.
Diversos estudios han valorado las AT y los volumenes en población normal 7, existiendo diferencias en los valores dependiendo de la raza, el sexo y la edad (Tabla 2 y 3). El rango de ATM detectado en población normal caucásica oscila entre 0.52 y 0.78 cm².
En los casos patológicos el ATM esta en relación con la localización de la patología obstructiva. Se ha intentado relacionar el ATM con la aparición de sensación de obstrucción nasal 15, estableciendo que a partir de una ATM de 0.50 cm² aumentaría la posibilidad de tener una sensación subjetiva de mala ventilación nasal, y un valor igual o inferior 0.35 cm² certificaría la existencia de una obstrucción nasal. Si el ATM se incrementa tras vasoconstricción mas de 0.2 mm se considera que tiene un valor predictivo de obstrucción nasal. Si el valor del ATM es inferior a 0.4 cm² e inferior a 0.50 cm² tras vasoconstricción se puede considerar la existencia de una desviación septal.
Permite valorar si el proceso obstructivo nasal es debido a una alteración mucosa o estructural valorando los cambios en áreas y volumenes tras la aplicación de un vasoconstrictor tópico. Se puede localizar la obstrucción valorando la distancia en la que se encuentra el ATM. Cuando la obstrucción nasal es debida a una hipertrofia de cornetes, las áreas de la parte nasal anterior aumentan el 100% con la vasoconstricción.
Su aplicación en la exploración de las fosas nasales son numerosas ¹⁶, ya que permite estudiar procesos obstructivos como desviaciones septales¹⁷, hipertrofia de cornetes¹⁸, poliposis¹⁹, la valoración del ciclo nasal²⁰, la respuesta nasal tras la aplicación de estímulos inespecíficos y alergenos ^{21, 22}, y en la valoración de la respuesta nasal a tratamientos tópicos, sistémicos y quirúrgicos ^23-26.
Se puede considerar que la aplicación de mayor utilidad de la RA esta en la valoración de la respuesta nasal a la aplicación estímulos en la que nos interesa constatar variaciones de la respuesta muco-vascular, demostrando poseer unos elevados porcentajes de sensibilidad y especificidad 16. Su rapidez y fácil aplicación hace que sea un método más eficaz que la rinomanometría en la valoración objetiva de esta prueba. La limitación más importante de esta técnica se encuentra en la valoración de la parte más posterior de la fosa nasal y antro coanal.
Como conclusión, se puede decir que la RA es una técnica que está indicada en la valoración de la obstrucción nasal, valoración de la respuesta nasal a tratamientos médicos-quirúrgicos y en la respuesta nasal a diferentes estímulos. Siendo una técnica complementaria y no excluyente con la rinomanometría anterior activa.

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