Tratamiento farmacolsgico no
esteroideo
Dr.
Ignacio Antipara.
Hospital de Basurto. Bilbao.
1. Breve descripcisn de la obstruccisn nasal, causas
2. Tratamiento por mitodos fmsicos, no quirzrgicos
3. Medicamentos que empeoran la obstruccisn
4. Tratamiento con anticongestivos, manejo
5. Los antihistammnicos y antileucotrienos como tratamiento de la obstruccisn nasal.
1.
Breve descripcisn de la obstruccisn nasal, causas.
Desde una perspectiva puramente fmsica, las fosas nasales se comportan como un tznel de viento, responsable del rigimen turbulento inspirado por la nariz, esto incrementa notablemente la superficie de contacto del aire inspirado con la mucosa nasal, permitiendo que esta realice con gran eficacia sus funciones.
La estructura de las fosas nasales y por ello el paso de aire por ellas cambia de tamaqo segzn las circunstancias (frmo, calor, ejercicio fmsico...) alterando asm la resistencia aerodinamica nasal.
Los srganos mas implicados en estos cambios de la resistencia nasal son los sinusoides, unos vasos venosos muy especializados que se encuentran entre la capa glandular y el hueso, y que estan rodeados irregularmente por mzsculo liso en el interior de la nariz.
El contenido sangumneo de los sinusoides determina el estado de hinchamiento de la mucosa nasal: la nariz estara congestionada si los sinusoides estan llenos, y descongestionada cuando estan vacmos.
El estado de los sinusoides nasales esta regulado por mecanismos de tipo adrenirgico, especmficamente mediados por receptores a (alfa), de modo que la activacisn de dichos receptores produce la contraccisn de las cilulas musculares vasculares y reducen el contenido de sangre de la mucosa, provocando con ello la descongestisn de ista y el aumento del flujo aireo.
El edema de la mucosa nasal , producido por mecanismos alirgicos, puede ser causante de parte de la obstruccisn nasal, pero en un porcentaje menor.
La deformidad de la estructura ssea, como puede ser una tabique nasal escolistico, genera una obstruccisn permanente que no se modifica al tratar el edema o la vasodilatacisn de los sinusoides.
La sensacisn de obstruccisn nasal depende de los sensores al cambio de temperatura del aire inspirado a travis de ramas del nervio trigimino. Si estos nervios se lesionan, por una rinitis atrsfica o por un tratamiento quirzrgico de cornetes puede haber una obstruccisn paradsjica, siendo la resistencia al paso de aire baja y la sensacisn del paciente de obstruccisn intensa.
En conjunto las causas de una obstruccisn nasal modificable son el edema de la mucosa, la sensacisn de obstruccisn , y la vasodilatacisn de los sinusoides.
Causas de cambios en el paso de aire
por las fosas nasales:
Aumento de resistencia nasal
1. Rinitis infecciosa
2. Rinitis alirgica
3. Hiperventilacisn
4. Rinitis vasomotora
5. Posicisn supina
6. Ingesta de alcohol
7. Aspirina
8. Aire frmo
Disminucisn de resistencia nasal
1. Ejercicio
2. Simpaticomimiticos
3. Respiracisn profunda
4. Rinitis atrsfica
5. Postura erecta
6. Prostagladina E2
Otros:
1. Ciclo nasal
2. Sensacisn de obstruccisn
2.
Tratamiento por mitodos fmsicos, no quirzrgicos.
La eficacia del suero salino en la mejora sintomatica de la rinitis y sobre todo de la obstruccisn nasal ha sido referida histsricamente, pero inclusive hay trabajos de cierta actualidad en los que se da una valor a este tratamiento (1).
Los tratamientos de humedad inducida a temperatura alta, tambiin han sido estudiados y refrendados con diversa suerte, el problema es el aparillaje que es necesario, por ello su rentabilidad es baja ( 2).
El fundamento del uso de mentol para mejorar la obstruccisn tiene su base cientmfica en el estmmulo de los sensores nasales dependientes del nervio trigimino, por ello mejora subjetivamente a los pacientes de la obstruccisn nasal (3).
3.
Medicamentos que empeoran la obstruccisn.
1. Anticonceptivos orales. Los estrsgenos inhiben la acetilcolinesterasa y por lo tanto potencian el efecto vasomotor de la acetilcolina (parasimpatico). Esto explica que la toma de anticonceptivos orales sea un factor predisponente.
2. Farmacos antihipertensivos y fenotiacinas. Ejercen accisn simpaticolmtica y originan un aumento del tono parasimpatico.
3. Medicamentos beta bloqueantes tspicos oculares.
4. Ingesta de alcohol, es vasodilatador de los sinusoides nasales.
5. Aspirina ?
Influencias endocrinas:
7 Hipotiroidismo. La hormona tiroidea es simpaticomimitica, por lo que un defecto de la misma determina un desequilibrio a favor del parasimpatico.
7 Embarazo y pubertad. Se explica por el efecto de los estrsgenos.
Estris emocional y ansiedad. A travis del hipotalamo ejercen efecto parasimpatico.
4.
Tratamiento con anticongestivos alfa adrenirgicos (3) .
El tratamiento farmacolsgico de la rinorrea y la congestisn nasal se basa en el empleo de farmacos alfa-adrenirgicos, conocidos como simpaticomimiticos, que actzan reduciendo el flujo sangumneo en los sinusoides, contrayindolos: Los medicamentos descongestivos nasales, reducen el flujo de sangre en la zona afectada y mejoran la
congestisn, facilitando la ventilacisn nasal (ver Tabla 1).
La vma de administracisn de estos descongestivos nasales puede ser tspica, si se aplican directamente en las fosas nasales, o por vma sistimica. Las ventajas o inconvenientes del uso de uno u otro grupo puede verse en la tabla 2.
Los receptores alfa-1 adrenirgicos se encuentran en las membranas postsinapticas (Post-yuncionales) de arteriolas, de la piel, de las mucosas, de las vmsceras, en el riqsn (vasos de resistencia) y en las venas de todo el cuerpo. La activacisn de estos receptores produce una vasoconstriccisn.
Los receptores alfa-2 adrenirgicos se encuentran en las terminaciones presinapticas de las terminaciones nerviosas, su activacisn produce la regulacisn de la liberacisn de noradrenalina, y a nivel central produce disminucisn de activacisn simpatica.
La fenilefrina es un agonista alfa-1 adrenirgico.
La fenilpropanolamina tiene un efecto indirecto sobre los receptores alfa-1 adrenirgicos.
La pseudoefedrina es un agonista no selectivo, estimula los receptores alfa-1 y 2 .
La imidazolina, la xilometazolina, y sus derivados hidroxi- (oximetazolina, nafazolina, antazolina) aplicados localmente producen estmmulos alfa -1 y sobre todo alfa-2 produciendo vasoconstriccisn local.
La actuacisn de este grupo de farmacos produce una disminucisn de la patencia nasal. Disminuye la capacidad de los sinusoides nasales, y por ello disminuye la resistencia al paso del aire, secundariamente producen disminucisn del edema de la mucosa y disminuyen la exudacisn mucosa nasal.
La fenilefrina tiene poca biodisponibilidad oral y por ello escaso valor terapiutico.
La fenilpropanolamina (37.5 mg) y la pseudoefedrina ( 60 mg) se absorben bien y tienen una vida media de 4 horas. Los derivados imidazslicos se utilizan solo vma tspica con una intensa absorcisn sistimica.
Todos estos medicamentos producen taquifilaxia en 1 semana.
Efectos
adversos.
La sobredosificacisn de fenilpropanolamina y de pseudoefedrina produce:
1. Hipertensisn arterial
2. Arritmias cardiacas
3. Accidentes cerebro vasculares
4. Psicosis
5. Fallo renal
6. Muerte
A dosis terapiuticas la fenilpropanolamina puede producir terror nocturno en niqos, nerviosismo, insomnio, y elevacisn de tensisn arterial.
La pseudoefedrina parece tener menos efectos secundarios a dosis terapiuticas.
Hay contraindicaciones expresas del uso de este grupo:
1. Hipertensisn arterial
2. Enfermedad cardiaca
3. Enfermedad vascular cerebral
4. Hipertiroidismo
5. La toma de IMAO
6. La toma de antidepresivos tricmclicos
7. La toma de metil-dopa
La aplicacisn tspica en los niqos puede producir:
1. Depresisn del sistema nervioso central
2. Coma
3. Disminucisn de temperatura corporal
4. Apnea
Tabla
1: Efectos de los descongestionantes
nasales alfa adrenergicos.
Medicamento Vasoconstriccisn Duracisn Rapidez Taquifilaxia
Noradrenalina + + ++ +
Adrenalina ++ + +++ +
Oximetazolina ++ +++ + +++
Nafazolina +++ ++ ++ ++
Tabla
2. Ventajas e inconvenientes del uso de descongestivos nasales tspicos o
sistimicos.
Medicamento Ventajas Inconvenientes
Descongestivos tspicos
7 Efedrina Rapidez de accisn
7 Fenilefrina Pueden dar lugar a
7 Fenoxazolina congestisn de rebote
7 Tramazolina
7 Oximetazolina
7 Xilometazolina
Descongestivos sistimicos
7 Efedrina Efecto mas duradero Tardan mas en iniciar
7 Fenilpropanolamina y completo. su accisn.
7 Pseudoefedrina Pueden provocar
hipertensisn y estimulan el sistema nervioso central.
Pueden estar contraindicados en enfermos de corazsn,
hipertiroideos y diabiticos.
5.
Los antihistammnicos y antileucotrienos como tratamiento de la obstruccisn
nasal.
Parte de la obstruccisn nasal esta producida por la inflamacisn alirgica, la liberacisn de diversos mediadores, y el aczmulo de cilulas en la mucosa nasal. El tratamiento con antihistammnicos, por sus efectos antiinflamatorios (4), y otros bloqueadores de mediadores de la reaccisn alirgica, ha sido la base de diferentes estudios que evalzan su efecto en la congestisn nasal.
En un estudio de Wilson publicado en el Clinical and Exp. Allergy del 2000 (5), realiza una comparacisn de tres tratamientos, cetiricina con placebo, cetiricina con mometasona ( 2005g/dma), y un tercer grupo de cetiricina con montelukast. Se realiza un seguimiento durante 4 semanas mediante un control del pico inspiratorio nasal. Se realiza este control por los propios pacientes 2 veces al dma.
La primera semana es un periodo de lavado solo con placebo y en ella no aparecen diferencias de smntomas o de medida de PIN.
En el periodo activo al evaluar los resultados de la medicisn del PIN de las maqanas solo existe una mejorma en el tratamiento de cetiricina con mometasona ( p<0.01) no en los otros dos tratamientos.
En la medicisn del PIN de las tardes la mejorma es significativa en los tres tratamientos a las 2 y 4 semanas excepto el asociado a montelukast a la segunda semana.
Es importante resaltar la correlacisn de smntomas con la medicisn del PIN fue significativa (p<0.01), tanto por las maqanas (r = -0,51) como por las noches ( r= -0,56), siendo unos resultados al menos poco llamativos.
La utilizacisn de la asociacisn de
antihistammnicos con antileucotrienos
se basa en su posible efecto aditivo en el tratamiento de la
rinitis, al tener tesricamente efectos en diferentes mediadores de la
respuesta alirgica . Hay un estudio ya publicado de Meltzer.E.O en el Journal
of Allergy del 2000, en el que compara el efecto de loratadina sola,
montelukast solo y la asociacisn de ambos comparados con placebo en el
tratamiento de la rinitis estacional ( n=460) (6).
En las dos semanas de tratamiento mejoran los pacientes de todos los smntomas (TSS) pero en las monoterapias no aparecen diferencias significativas con el placebo. Sm existen diferencias de la asociacisn de montelukast y loratadina contra placebo y contra cada uno de los grupos con monoterapia de loratadina o de montelukast (p<0.05). Esta mejorma, en el caso de la obstruccisn nasal aislada, no aparece con diferencias significativas entre montelukast y la asociacisn de loratadina y montelukast.
Sm aparecen datos a favor de la asociacisn en la apreciacisn subjetiva de los pacientes.
Las otras referencias de uso de antileucotrienos en la rinitis son una con Zafirlukast (7) en rinitis estacional y en condiciones ambientales normales, y otro estudio con Zileuton (8) en provocaciones experimentales. En ninguno de ambos estudios aparecen datos a tomar en cuenta clmnicamente.
En cuanto al uso de antihistammnicos se han comparado su papel protector de los smntomas de la rinitis y entre ellos la obstruccisn nasal, a destacar los comparativos de la nueva formulacisn de ebastina 20 mg contra 10 mg y contra loratadina (9). Los resultados son favorables a la formulacisn de 20 mg contra la de 10 mg de ebastina y loratadina 10 mg ( p<0.05) y los tres tratamientos eran mejores que el placebo (p<0.01), pero el incluir la obstruccisn en la valoracisn no modifica en absoluto los datos de evaluacisn general, por lo que parece que la obstruccisn sigue un comportamiento similar a otros smntomas o no se ve afectada por el medicamento o por la dosis.
Tambiin aparecen en el zltimo aqo varios
estudios acerca del poder anticongestivo de la Desloratadina (DCL), y en una
revisisn de Lorber (10) aparecen tres
estudios realizados en pacientes con rinitis alirgica estacional, donde se
comparan los efectos de la DCL comparado contra placebo. Ademas de otras
observaciones en los smntomas aparece una mejora de la obstruccisn nasal con
diferentes grados de significacisn estadmstica (p<0.01, p<0.01, p=0.04),
comparado con el placebo.
En un estudio de Prenner (11) tambiin aparece una disminucisn significativa ( p< 0.05) de la obstruccisn nasal comparando la DCL contra placebo en la rinitis estacional.
Estas observaciones se han confirmado en un estudio realizado en la camara de Viena por Horak (12). En este estudio tras una provocacisn con pslenes en pacientes con rinitis alirgica, se controla la evolucisn de la obstruccisn nasal tras la toma de desloratadina, siendo a partir de los 60 minutos cuando la mejorma de la obstruccisn nasal es mayor del 40% y tiene una significacisn clmnica, manteniindose estable la mejorma - 50-60% - desde los 90 minutos.
Tambiin se ha comparado el efecto anticongestivo de la DCL con el mismo efecto de pseudoefedrina 240 mg con unos resultados llamativamente comparables, no es en las mismas poblaciones pero si el mismo material y mitodos, luego hay que tomarse con ciertas prevenciones estas comparaciones.
Para poder ser objetivos en la crmtica de estos estudios hay que tener en cuenta el efecto del placebo en la rinitis. Asm, en un estudio (13) que compara los efectos de dos asociaciones de antihistammnicos con pseudoefedrina contra placebo, se puede ver que la diferencia de la mejorma de la obstruccisn ( 0, 5 puntos sobre 4) es significativa, pero con una p<0.05, y con una poblacisn de 592 individuos. Como habitualmente tomamos como referencia de medicamentos que mejoran la obstruccisn nasal a la pseudoefedrina, podemos ver que el efecto del placebo dificulta la extraccisn de resultados en estudios a corto plazo con otros medicamentos.
En un estudio de Howarth (14) podemos ver una comparacisn de la eficacia en la obstruccisn nasal con diversos antihistammnicos, DCL, Fexofenadina 120 y 180 y Cetiricina. La mejora en la obstruccisn nasal diferencial con el placebo es de 0,19 con DCL que es el doble de diferencia 0,08 con los otros antihistammnicos.
Conclusiones:
7 Las causas de la obstruccisn nasal son al menos tres, una vascular otra inflamatoria de la mucosa y otra la sensacisn de obstruccisn nasal.
7 La sensacisn de obstruccisn puede mejorar con humedad, el suero salino y el olor a mentol u otros estimuladores de los receptores sensitivos dependientes del nervio trigimino.
7 Los estimuladores alfa adrenirgicos son eficaces si se utilizan adecuadamente.
7 Los antihistammnicos clasicos son escasamente efectivos para mejorar la obstruccisn nasal.
7 La asociacisn de antihistammnicos clasicos con antileucotrienos aportan poco beneficio para mejorar la obstruccisn nasal.
7 La tercera generacisn de antihistammnicos parece que tiene una mejor actuacisn en la obstruccisn nasal.
7 Es dificultoso la evaluacisn de la obstruccisn nasal.
Bibliografma:
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