EFECTIVIDAD DE LAS MEDIDAS DE CONTROL DE ACAROS DE POLVO DOMESTICO SOBRE DIFERENTES PATOLOGíAS ALéRGICAS

MIGUEL ANGEL TEJEDOR ALONSO. UNIDAD DE ALERGIA.

FUNDACIóN HOSPITAL ALCORCóN

Fundamento de las medidas de evitación de alergenos o control ambiental

Existe evidencia epidemiológica que relaciona la exposición a los ácaros del polvo doméstico (APD), con la presencia de asma bronquial (criterios de Bradford Hill).

- Plausibilidad biológica:

Correlación entre concentraciones de Der p 1 en el lavado broncoalveolar de asmáticos y las concentraciones de Der p 1 en el medio del paciente (Fergusson Am J Respir Crit Care 1995;151:71)

- Asociaciones análogas:

Analogía con asma ocupacional, en las que la repetición de una exposición se sigue de sensibilización y de la presencia de asma

- Temporalidad:

lEn una cohorte de recién nacidos con gran riesgo de ser atópicos el comienzo de los sibilantes tuvo una relación directa con la cantidad de Der p 1 en las habitaciones (Sporik NEJM 1990;323:502)

lEn Papúa Nueva Guinea el cambio cultural al introducir mantas contaminados con APD, se siguió de un incremento de la sensibilización a APD y de asma epidémico (Dowse JACI 1985;75:75)

- Efecto dosis-respuesta:

lEn Australia el riesgo de niños sensibilizados a APD que tienen asma se dobla con cada doble concentración de Der p 1 (Peat Am J Respir Crit Care Med 1996;152:144)

lEn pacientes sensibilizados a APD las diferencias estacionales de las amplitudes del PEF se correlacionaban con las concentraciones de APD en los colchones. (Mejer Am J Respir Crit Care Med 1996;154:881)

- Consistencia:

se demuestra porque la exposición a APD conduce a sensibilización, y que la sensibilización está fuertemente asociada con presencia de asma:

lCorrelación entre grado de sensibilización a APD (Ø de prick-test) y la prevalencia de asma diagnosticado en la población (Sears Clin Exp Allergy 1993;23:941).

lEn algunos pacientes hasta el 85% de los pacientes con asma bronquial tienen presencia de IgE a APD comparado con solo el 5-30% de la población general (Custovic Eur Respir Rev 1998;53:155).

- Decremento en el efecto cuando cesa la exposición

Este será el objeto de la discusión

En consecuencia se puede concluir que es bastante razonable la estrategia que busca disminuir los niveles domésticos de APD, para así conseguir disminuir la aparición de sensibilización a los APD y de asma en estos pacientes, así como mejorar la gravedad del asma en los pacientes ya con asma y sensibilizados a APD.

Medidas físicas y químicas para control de los ácaros del polvo domestico

En las tablas 1 y 2 se expone el nivel de evidencia de las diferentes medidas de control de los APD para disminuir los niveles de APD en las casas y conseguir mejorías clínicas. Como se aprecia solo las fundas impermeables a los APD consiguen ambos objetivos.

Categoria	Explicación
Ia	Evidencia obtenida de meta-análisis de ensayos controlados y aleatorizados
Ib	Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado y aleatorizado
IIa	Evidencia obtenida al menos de un estudio controlado
IIb	Evidencia obtenida de otro tipo de estudios bien diseñados y cuasi-esperimentales
III	Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseñados, no experimentales, tal como estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos
IV	Evidencia obtenida de informes de expertos

Tabla 1

Medida	Nivel de evidencia de la Efectividad en reducir el nivel de alergenos	Nivel de evidencia de la Efectividad clínica
Fundas impermeables para colchones, almohadas y edredones	Ib	Ib
Lavados semanales de toda la ropa de la cama en ciclos a temperaturas de 55-60ºC	IIb	IV
Reemplazar alfombras con linoleum o parket	Ib	IV
Si las alfombras no pueden ser reemplazadas Tratar las alfombras con acído tanico o acarícidas	III	IV
Minimizar tapicería de tela o reemplazarla con tapicería de cuero	III	IV
Guardar los objetos que acumulan en armarios cerrados	IV	IV
Usar aspiradores con filtros HEPA y bolsas de doble grosor	IIb	IV
Reemplazar cortinas con cortinas con blinds o fácilmente lavables en ciclos de alta temperatura	IV	IV
Remover juguetes blandos . Si imposible remover juguetes blandos hacer lavados a gran temperatura o congelarlos	IV	IV

Tabla 2

Prevención

Estudiaremos las medidas para control de los APD desde el punto de vista de la prevención, que se puede subdividir en:

- Primaria: prevención de la sensibilización a APD

- Secundaria: prevención de asma clínica en pacientes sensibilizados a APD

- Terciaria: reducción en severidad de asma debido a APD

Prevención primaria y secundaria

En muchos de los estudios no se separan ambos tipos de prevención. Presentamos 4 estudios de los 5 que he recogido en la literatura. Salvo el estudio de la isla de Wright que sigue a los pacientes en sus primeros 4 años de vida, los demás solo han publicado el seguimiento del 1º año.

Experiencia en la isla de Wright (Figura 1)

- Diseño:

o Estudio de cohortes, prospectivo, aleatorizado prenatalmente y controlado, en niños con gran riesgo de ser atópicos por tener padres que son atópicos.

o Valoración de las variables a estudiar por un pediatra que no conocía la asignación de cada niño a los grupos del estudio.

- Intervención

o Las madres del grupo activo evitaron la toma de alimentos con gran capacidad alergenizante

o Los niños en el grupo activo evitaron en el primer año de vida alimentos con gran capacidad alergenizante

o El grupo activo usaron fundas para la cama impermeables a APD y acaricidas (benzoato)

- Seguimiento

o Hasta el 4º año de vida

- Resultados :

o En la tabla 3 se observa como el número el efecto protector de la enfermedad va descendiendo según transcurre el número de años de seguimiento

Variable estudiada	Odds ratio al año, con IC al 95%	Odds ratio a los 2 años, con IC al 95%	Odds ratio al 4º año, con I.C. al 95%
Grupo de enfermedades alérgicas	6,3 (2-20,1)	9,7 (2,7-34,6)	2,7 (1,2-6,1)
P. cutáneas positivas a neumoalérgenos		10,26 (1,6-6,7)	3,7 (1,3-10)
Eccema	3,59 (1-12,5)	9,52 (1,8-50,1)	3,4 (1,2-10,1)
Intolerancia alimetaria	3,3 (0,6-17,3)	No significativo
Rinitis		No significativo	No significativo
Asma	4,1 (1,1-15,5)	No significativo	No significativo

Tabla 3. Evolución de los odds ratios en el estudio de la isla de Wright

Chang-Yeung (Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:657) (Figura 2)

- Diseño:

estudio prospectivo, aleatorizado prenatalmente, controlado

Seguimiento durante 1 año

Niños en gran riesgo de sufrir asma: 1 o 2 padres con asma y/o enfermedades atópicas

- Intervención múltiple

o Fundas de cama, acaricidas

o Ausencias de perros, y gatos

o Ambiente libre de tabaco

o Dieta hipoalergénica en el 1º año: lactancia materna....

- Intervalos de confianza al 90% (prueba de 1 cola)

- Ensayo valorado con la intención de tratar

- Resultados (Tabla 4)

Variable	Reducción de riesgo	Riesgo ajustado al 90%	p
Asma	34%	0,66 (0,44-0,98)	0,04
Rinitis sin IVRA	49%	0,51 (0,35-0,74)	<0,01
P. cutáneas + a neuoalergenos	No significativo	0,92 (0,45-1,9)	0,43

Tabla 4. Riesgos relativos ajustados al año tras intervenciones múltiples, a los 12 meses de vida (I.C. al 90%)

Ensayo de Tsitoura Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:1021:

- Diseño:

o Ensayo ambiental aleatorizado simple ciego en niños entre 1,5 y 5 años con gran riesgo de desarrollar atopia (padres con e. Atópicas y uno de ellos sensibilizados a APD), desarrollado en 5 países.

o Los niños no estaban sensibilizados a APD, pero si tenía enfermedades atópicas (asma, D. Atópica)

- Intervención

o El grupo activo usó fundas para los colchones, otras medidas para reducir APD, retirada del animal doméstico al menos de la habitación

- Análisis

o Análisis con el principio de intención de tratar

o Seguimiento 1 año

- Resultados en tabla 5

Variable	RR ajustado	Intervalo de confianza al 95%
Fundas de cama	0,36	0,16-0,83
Haber tenido 1 animal desde comienzo estudio	2,84	1,11-5,57

Tabla 5. Riesgos relativos ajustados para sensibilización a APD al primer año de vida

Ensayo de Arshad Clin Exp Allergy 2002;32:843

- Diseño:

o Ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado, simple ciego en niños entre 5 a 7 años con gran riesgo de desarrollar sensibilización a APD (padres con e. Atópicas y niños sensibilizados a otros alergenos diferentes a APD), desarrollado en 3 países.

- Intervención

o