PRIMERA PONENCIA:
Evaluación de aspectos no convencionales en el asma

MODERADOR:
Dr. Santiago Quirce.
Hospital "Fundación Jiménez Díaz". Madrid.

EVALUACIÓN DEL ASMA DE RIESGO VITAL

Dr. Juan Blanco Carmona 
Hospital General Yagüe. Burgos.

SUMARIO
El término asma de riesgo vital, asma casi fatal o fatal de la literatura anglosajona, ha sido acuñado para definir aquellos pacientes asmáticos en que la intensidad de su enfermedad llegaba a comprometer su vida. Su finalidad fue la de descubrir qué rasgos les diferenciaban del resto de asmáticos. 
Los factores relacionados con el asma de riesgo vital incluyen los relacionados con los servicios sanitarios, los relacionados con el paciente y su entorno y los dependientes propiamente de la enfermedad asmática.
Una crisis de riesgo vital quedaría definida por alguno de los siguientes eventos: parada cardiorespiratoria, necesidad de intubación y ventilación mecánica o existencia de hipercapnia y/o acidosis respiratoria, habiéndose descrito dos formas, crisis de inicio lento y súbita, de llegar a una situación de riesgo vital como la definida.
Se han realizado distintos intentos de definir criterios para la identificación de este tipo de pacientes, basados tanto en aspectos clínicos como fisiopatológicos, si bien y hasta ahora no existe ningún cuestionario, ensayo o fórmula que nos permita identificar qué pacientes pertenecen al grupo de ama de riesgo vital.
El manejo de estos asmáticos se basa en el establecimiento de planes especiales que incluyan el establecer una relación de confianza, educación del paciente, detección de factores precipitantes y evitación de los mismos, detección de factores asociados y actuación sobre ellos, y búsqueda de colaboración en su entorno.

INTRODUCCIÓN
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea asociada con hiperreactividad, limitación al flujo aéreo y síntomas respiratorios. Ya en el segundo siglo antes de Cristo, Arateus de Capadocia escribió que " Si los síntomas del asma aumentan, pueden en ocasiones producir la muerte por asfixia". Moses Maimónides en el siglo XII consideraba que " La muerte por asma puede producirse si las reglas para su tratamiento son desatendidas y los deseos y hábitos de cada cuál son realizados sin discernimiento". En el siglo XIX distintos autores consideraban al asma como una enfermedad que confería una larga expectativa de vida, llegando Trousseau a asegurar que "Asthma n´est pas fatale" (1). A partir de 1940, una serie de estudios sobre muertes por asma llaman la atención de la comunidad médica sobre dicha posibilidad. En los años 60 y 70 esta problemática se pone de máxima actualidad al producirse fallecimientos por asma con carácter epidémico en Inglaterra, Gales, Australia y Nueva Zelanda. Ante el aumento progresivo de la morbilidad y mortalidad del asma, pese a contar cada vez con mejores tratamientos, en los años 80 se intentan establecer aquellos rasgos que permitieran diferenciar qué pacientes asmáticos tenían mayor probabilidad de fallecer por una crisis de asma.
A pesar de la alta prevalencia de la enfermedad asmática, el número de falleci-mientos por crisis asmática es relativamente bajo en la actualidad, pero aún así representa una causa significativa de muerte inesperada que puede afectar a pacientes de cualquier edad.
Todos los pacientes con asma tienen posibilidades de desarrollar exacerbaciones caracterizadas por disnea, tos y sibilancias, así como por disminución del flujo aéreo. La intensidad de estos episodios puede oscilar desde una crisis de carácter leve hasta la extrema gravedad, definida por la aparición de distintos eventos tales como parada respiratoria, necesidad de intubación orotraqueal, ventilación mecánica, ingreso en unidad de cuidados intensivos, hipercapnia o acidemia; culminando en ocasiones con la muerte del paciente .
Para definir el problema en aquellos pacientes que se caracterizan por padecer una enfermedad asmática de tal intensidad que o bien les ocasiona la muerte o les provoca crisis tan graves que llegan a comprometer su vida, la literatura anglosajona acuñó los términos de asma fatal y asma casi fatal. Probablemente ambas posibilidades no son más que la misma crisis asmática pero en dos estadios evolutivos diferentes, siendo según distintos estudios la variable que discrimina a un grupo de otro, el tiempo de demora con que el asmático llegó al hospital. Por ello englobamos ambos términos como "asma de riesgo vital".

HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos histopatológicos encontrados en los pacientes que han fallecido por una crisis de asma incluyen la obstrucción de la vía aérea por tapones mucosos, la pérdida de células epiteliales, inflamación, engrosamiento de la membrana basal, aumento de la musculatura bronquial y cambios en la vascularización (2).
Los tapones mucosos son característicos y se localizan a todos los niveles de la vía aérea, pudiendo llegar a obstruir el 55% de la vía aérea periférica. Están compuestos por glicoproteínas, proteínas plasmáticas, células epiteliales descamadas y células inflamatorias. Sin embargo en algunos casos no se encuentran , proponiéndose que en estos casos la muerte por asma sería el resultado de una broncoconstricción intensa o arritmia cardiaca. Se considera que el aumento de producción de moco en estos pacientes es multifactorial implicándose la secreción de glándulas bronquiales y células caliciformes y proteínas plasmáticas.
Cluroe describió la ectasia en los conductos de las glándulas bronquiales en el 68% de los sujetos fallecidos por asma, una frecuente metaplasia de las células caliciformes así como un infiltrado inflamatorio periductal compuesto principalmente por eosinófilos. Dicha ectasia se explicaría por el aumento de la presión intrabronquial durante la exacerbación del asma, la obstrucción de la salida de la glándula por tapones mucosos y el debilitamiento de las paredes del conducto secundario a la inflamación.
La descamación de células epiteliales se considera como un hallazgo típico del asma y puede encontrarse en los estudios postmorten, postulándose que ello contribuiría a un aumento de la hiperreactividad bronquial así y como la disminución de células columnares ciliadas provocaría una disminución del aclaramiento mucociliar demostrada en el asma.
La inflamación bronquial es un hallazgo típico del asma, predominando la presencia de eosinófilos y linfocitos. Sin embargo en aquellos pacientes que han muerto por un ataque súbito de asma se encuentran más neutrófilos que eosinófilos en el infiltrado inflamatorio.
El engrosamiento de la membrana basal epitelial es otro dato histológico típico del asma. Se ha demostrado que dicha apariencia se debe principalmente a la expansión colagenosa de la zona reticular de dicha membrana, correlacionándose su medida de forma inversa con la función respiratoria así como con la hiperreactividad bronquial.
El aumento de tamaño de la musculatura bronquial parece ser secundario más a una hiperplasia que a una hipertrofia de la misma. Así mismo, en los pacientes fallecidos por asma se encuentra no ya la anormalidad estructural citada, sino una alteración funcional del músculo que no se relaja con isoproterenol tal y como ocurre en fallecidos por otras causas.
Por último, también se encuentran alteraciones a nivel vascular, con un aumento del tamaño y número de vasos a nivel de la submucosa bronquial lo que contribuiría a un mayor estrechamiento de la vía aérea.

FISIOPATOLOGÍA
La obstrucción de la vía aérea constituye el trastorno fisiopatológico más importante en las muertes por asma (3). De una parte induce una hiperinsuflación pulmonar dinámica junto a un aumento del trabajo de los músculos respiratorios y oscilaciones extremas de la presión intratorácica, lo que hace aumentar el volumen sistólico durante la inspiración y reducirlo durante la espiración y por otro lado provocar el agotamiento de paciente.
De la misma manera la obstrucción provoca una alteración de la relación ventilación perfusión , que puede ser agravada por el uso de broncodilatadores, y en grados extremos a una hipoventilación alveolar por fatiga muscular lo que en conjunto lleva a la hipoxemia e hipercapnia, a la acidosis respiratoria y acidosis metabólica.
La combinación de hipoxemia y aumento de las presiones intratorácicas puede producir un aumento significativo de la presión intracraneal.
Un aspecto controvertido en los casos de muerte por asma lo constituye el papel de las arritmias cardiacas. La existencia de oscilaciones extremas de la presión intratorácica, junto a la hipoxia, acidosis e hipopotasemia secundaria , favorecerían la aparición de arritmias, y aún más si asociamos a lo anterior el uso de simpaticomiméticos a dosis altas durante la crisis. Sin embargo diversos estudios no han constatado la existencia de arritmias en los episodios de asma fatal o casi fatal ni la aparición de arritmias por el uso de simpaticomiméticos durante las crisis de asma.

FACTORES RELACIONADOS CON EL ASMA DE RIESGO VITAL
Estudios que evaluaron a pacientes fallecidos por asma o que sobrevivieron a una crisis casi mortal, controlados con asmáticos sin asma de riesgo vital, han puesto de manifiesto la concurrencia de una serie de factores que aquellos presentan y que podríamos agruparlos en: factores relacionados con los servicios sanitarios, factores relacionados con el paciente y su entorno y factores relacionados con la enfermedad asmática que padecen (4).
1. Factores relacionados con los servicios sanitarios: Por una falta de control del paciente asmático en la intercrisis debido a un insuficiente tratamiento antiinflamatorio , inexistencia de control periódico de la función pulmonar, la no instauración de un plan de autocontrol y la falta de monitorización diaria del flujo espiratorio máximo; o por un fallo en el control del paciente asmático en la crisis, tales como retraso de la llegada del paciente asmático al hospital, no reconocimiento de la gravedad de la crisis, deficiencias en el manejo terapéutico de ésta o retirada precoz de los esteroides sistémicos.
2. Factores relacionados con el paciente y su entorno: Atopia, negación de la enfermedad, incumplimiento o abandono de la terapia indicada, incumplimiento del plan de autocontrol instaurado, falta de reconocimiento de la gravedad de la crisis, retraso en solicitar ayuda o acudir al hospital, alteraciones psiquiátricas (principal-mente depresión y ansiedad) , alteraciones psicosociales, como enolismo , politoxicomanías y paro laboral entre otros y el uso de tranquilizantes mayores.
3 Factores relacionados con la enfermedad asmática: Gran variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo (asma lábil), necesidad de abundante medicación en la intercrisis, elevado absentismo laboral o escolar, gran número de visitas a su médico (mas de 18 por año), frecuentes ingresos hospitalarios, reciente ingreso hospitalario por asma, antecedente de crisis que requirió ventilación mecánica, persistencia del hábito tabáquico , la no percepción de la crisis , la existencia de una respuesta anormal a la hipoxia e hipercapnia o la existencia de receptores beta adrenérgicos disfuncionales.

CRISIS ASMÁTICA DE RIESGO VITAL
Una crisis asmática de riesgo vital quedaría definida por alguno de los siguientes eventos: parada cardiorespiratoria, necesidad de intubación y ventilación mecánica o existencia de hipercapnia > 6.7 kPa ( 50 mmHg) y/o acidosis respiratoria con pH < 7.30, culminando en ocasiones con la muerte del paciente. Sin embargo hay autores que sólo consideran como tal a las que hayan precisado de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos, y otros exclusivamente a aquellas en que se produjo una parada respiratoria o necesidad de intubación. 
Se han descrito (5) dos formas de evolución de una crisis asmática hasta llegar a una situación de riesgo vital como la definida. Se considera como crisis de inicio lento (tipo 1) aquella en que el deterioro se produce en más de 3 horas, en muchas ocasiones días o semanas, constituyendo el 80% de las crisis de riesgo vital. El mecanismo patogénico fundamental es la inflamación con un predominio de eosinófilos en el infiltrado de la submucosa bronquial. Existe un predominio del sexo femenino y su principal desencadenante son las infecciones respiratorias altas. Clínicamente su recuperación es así mismo lenta, requiriendo más días de intubación , ingreso en UCI y hospitalización. 
Las crisis de inicio súbito o tipo 2, también llamada asfíctica o hiperaguda, se define por un deterioro en menos de 3 horas, en ocasiones en minutos, siendo en este caso el mecanismo predominante el broncoespasmo , habiéndose descrito un infiltrado predominante de neutrófilos. Constituye el 20 % de las crisis de riesgo vital, con predominio del sexo masculino. Sus principales desencadenantes reconocidos son la exposición a alergenos, AINES, sulfitos , ejercicio e irritantes. A pesar de su mayor gravedad inicial, estos pacientes responden más rápidamente al tratamiento requiriendo menos días de hospitalización . 

FACTORES DESENCADENANTES
De los numerosos artículos dedicados a diferentes aspectos del asma de riesgo vital, son escasos aquellos que señalan las posibles causas de las crisis. Así, en una revisión del total de estudios que sumaba 2030 episodios, sólo en 142(7%) se estableció el factor desencadenante (6).
La inhalación masiva a aeroalergenos se considera un desencadenante de crisis de riesgo vital, siendo sin embargo escasas las referencias bibliográficas que relacionan este tipo de crisis con dicha exposición, publicándose básicamente aquellas de carácter epidémico, Alternaria y soja, o de origen ocupacional: isocianatos, piretrinas, harinas, y cartílago de tiburón. La sensibilización a Alternaria (7), y probablemente a otros hongos, se ha descrito como predisponente a padecer una crisis de riesgo vital y paro respiratorio.
Son abundantes los medicamentos descritos como causa de broncoespasmo. De entre ellos destacan los AINES en pacientes con reacciones idiosincrásicas a los mismos y bloqueadores beta, incluso administrados como colirios, como causa responsable de una crisis de riesgo vital.
Los sulfitos, aditivos utilizados en alimentos, bebidas y fármacos, se han descrito como causa de crisis asmática mortal (8). Esto ocurriría fundamentalmente en sujetos predispuestos por padecer un déficit parcial de la enzima sulfito oxidasa lo que conllevaría a una insuficiente metabolización de los mismos y un aumento a nivel bronquial de SO2 productor de la broncoconstricción.
Los alimentos pueden desencadenar una crisis de riesgo vital en un paciente sensibilizado a los mismos por ingestión o por inhalación. Las crisis tras la ingesta de los mismos se corresponderían en la mayoría de los casos al concepto de anafilaxia, si bien hay casos en que la clínica se circunscribe al aparato respiratorio. Así mismo existen numerosos casos en la literatura de pacientes sensibilizados a alimentos que han sufrido una crisis de riesgo vital por inhalación de partículas aerosolizadas tanto en el medio doméstico como en el laboral.
Las infecciones respiratorias virales se consideran una de las causas más frecuentemente implicadas en el origen de las crisis de riesgo vital. Un reciente estudio (9) de detección de infecciones por PCR en pacientes que sufrieron una crisis de asma, una crisis de riesgo vital y una reagudización de EPOC , mostró que en las exacerbaciones del asma predominaban los picornavirus y adenovirus , estando estos últimos más frecuentemente implicados en las crisis de riesgo vital .Por el contrario son los virus infuenzae los más frecuentemente implicados en las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Hay escasas referencias sobre ejercicio físico como desencadenante de crisis de riesgo vital. Recientemente en una revisión (10) sobre las muertes acaecidas durante la realización de ejercicio físico entre los años 1993 a 2000, se identificaron 263 posibles casos. El estudio muestra que dichas muertes son más frecuentemente varones de raza blanca, de edades comprendidas entre 10 y 20 años, con historia de asma previa. Los deportes que con mayor frecuencia desencadenaron la crisis mortal fueron la carrera y el baloncesto.
En 1938 se implica por primera vez la menstruación como causa del empeoramiento del asma. Sin embargo se considera débilmente demostrada la asociación de una crisis de riesgo vital en relación con los periodos perimenstruales o menstruales. Un estudio sobre 44 mujeres en edad reproductiva que sufrieron una crisis casi fatal de asma (11) demostró que la mayoría de estos episodios ocurrieron el primer día de la menstruación, y que éstas presentan en conjunto un asma más severo, mayor número de hospitalizaciones y necesidad de mayor dosis de esteroides tópicos para su control y crisis más severas, con un mayor porcentaje de intubaciones. 
No está claro el papel que como desencadenante de crisis de riesgo vital presenta la polución atmosférica. Es poco probable que niveles bajos de contaminación puedan por sí solos desencadenar una crisis severa, aunque por el contrario, se han descrito situaciones de inversión térmica, con acumulo masivo de contaminantes como factor precipitante de situaciones epidémicas de crisis de riesgo vital. Por otra parte, la polución, aún a niveles bajos, puede actuar como adyuvante de otros desencadenantes. Se ha demostrado que la exposición a niveles bajos de ozono, incluso a niveles menores de los hallados habitualmente en nuestras ciudades, aumenta la respuesta bronquial a alergenos.
Esta ampliamente aceptado el hecho de que factores psicosociales juegan un papel importante en el asma de riesgo vital. Igualmente parece demostrado que situaciones estresantes pueden llegar a desencadenar crisis asmáticas en un porcentaje significativo de asmáticos, si bien el que una situación de estrés emocional agudo pueda precipitar una crisis de la suficiente severidad para producir la muerte tan sólo se apoya en casos puntuales. Un trabajo realizado en Nueva Zelanda (12) mostró que no había diferencias significativas en lo que se refiere a la vivencia de una situación estresante aguda, tales como la muerte o ingreso en prisión de un familiar, pérdida del trabajo o separación, entre pacientes que sufrieron una crisis de riesgo vital y los que acudieron a urgencias por un crisis asmática sin riesgo para su vida. . 

IDENTIFICACION DEL ASMÁTICO DE RIESGO VITAL
En 1987 tuvo lugar una reunión internacional (Identification of the Fatality-Prone Patient With Asthma) en donde se establecieron una serie de criterios (13) con la finalidad de identificar a aquellos pacientes asmáticos susceptibles de padecer una asma de riesgo vital (tabla 1). Un año después Grennberger et al (14), en una revisión sobre asma potencialmente fatal, establecen como indicadores de esta entidad el antecedente de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda que requirió intubación, un episodio de acidosis respiratoria aguda, aunque no precisase intubación, dos o más episodios de neumotórax o neumomediastino asociados a una crisis de asma, o dos o más episodios de agudización grave de asma pese a estar en tratamiento con esteroides sistémicos. Estos criterios de identificación parecen excesivamente restrictivos a la vez que omiten otros aspectos considerados de importancia a la hora de definir a dicha población de asmáticos. Por ello posteriormente los mismos autores añaden a aquellos asmáticos en los que se presente una asociación de sucesos de tal severidad que sugieran al médico un riesgo de muerte por asma.
Más recientemente Lowental y Patterson (15) publican una escala de puntos que pondera numéricamente algunos rasgos clínicos característicos de estos pacientes, (tabla 2). Sin embargo, su utilidad y fiabilidad están todavía por determinar.
Otros autores han intentado definir criterios más relacionados con la fisiopatología a la hora de identificar a los pacientes con asma de riesgo vital. Un primer intento fue hacerlo basándose en el grado de hiperreactividad bronquial inespecífica (PC20 < 0.1mg/ml). Sin embargo, estudios prospectivos (16) demostraron que esta prueba carecía de eficacia para la detección de aquellos pacientes que sufrieron una crisis de riesgo vital.
Sterk y Bel (17) consideran que la severidad del asma se deduciría de tres conceptos fundamentales: hiperreactividad o sensibilidad bronquial, máximo nivel de obstrucción alcanzable y percepción de la obstrucción. Ahora bien, una prueba de provocación bronquial, empleando altas dosis de un agonista para medir la máxima respuesta alcanzable parece poco práctico como test rutinario por el riesgo inherente en estos sujetos de producir una excesiva broncoconstricción. Basándose en el trabajo previo de Gibbons en el que se relacionaba el máximo nivel de obstrucción alcanzable con el máximo porcentaje de caída de la capacidad vital forzada a PD20 o PC20 ((FVC%) , Lee et al (18) publicaron que el cociente de dicho valor respecto al logaritmo de la PD20 o PC20 ((FVC/log PD20) discriminaba a aquellos pacientes que padecían un asma de riesgo vital, definiéndoles como aquellos que habían requerido intubación .
Un estudio realizado en Japón demostró que los asmáticos con antecedentes de asma potencialmente fatal tenían una menor percepción de la disnea producida al aumentar la resistencia externa en comparación con asmáticos de igual severidad pero sin antecedentes de ataques potencialmente fatales. Esto sería coherente con lo observado previamente en dicho tipo de asmáticos: no percepción de la gravedad de la crisis y retraso en solicitar o recibir ayuda. Martinez-Moragón et al (19), valoraron las variaciones de la percepción de obstrucción aguda en asmáticos. Para ello midieron la disnea utilizando una escala de Borg durante una prueba de provocación bronquial con histamina. Para el análisis de la percepción individual valoraron tanto la disnea en la escala de Borg al caer el FEV1 un 20% como la diferencia de dicho valor con la disnea basal. Definieron así cuatro formas de percepción de la disnea: normoperceptores, hiperperceptores, hipoperceptores y disperceptores, siendo estos dos últimos los que tenían una mayor probabilidad de sufrir agudizaciones graves. Recientemente se ha publicado (20) que la valoración de la disnea, utilizando una escala de Borg, tras la realización de distintos esfuerzos al máximo de su tolerancia, sería una buena prueba de detección de los pacientes con asma de riesgo vital.
Sin embargo y hasta ahora, no existe ningún cuestionario de datos clínicos , ensayo o fórmula aceptados universalmente que nos permita identificar que pacientes pertenecen al grupo de asma de riesgo vital .

PLANES ESPECIALES PARA EL PACIENTE DE ALTO RIESGO
Deberemos considerar la inclusión en dicho tipo de planes a todo paciente que haya sufrido una crisis de riesgo vital, independientemente de la severidad de su asma o la ausencia de circunstancias negativas; y a los sujetos con asma severa, especialmente si presentan problemas psicosociales (21).
Los aspectos básicos a desarrollar son: establecer una relación de confianza ,educación del paciente, detección de los factores precipitantes y evitación de los mismos a través de normas claras y por escrito; detección de los factores asociados existentes y actuación sobre ellos, incluyendo el apoyo de otros especialistas como psicólogos o psiquiatras, y búsqueda de colaboración en su entorno familiar y escolar.
El modelo de comunicación médico paciente debe ser el de cooperación mutua, dado que el modelo paternalista no conlleva una buena comunicación, sino que supone una barrera para ello (22). Mejoraremos la comunicación si manifestamos una atención no sólo verbal, investigamos las preocupaciones que la enfermedad le produce y cuáles son los objetivos del paciente al pedirnos ayuda. Dialogaremos sobre el cumplimiento terapéutico y sobre las medidas de evitación y las dificultades que encuentra para seguirlo, y por último trataremos de estimular su confianza, apoyándole en los objetivos alcanzados, evitando la censura o amenazas sobre los no conseguidos.
Se entiende por educación la enseñanza de los conceptos y habilidades necesarios para que los pacientes puedan cooperar en el tratamiento y controlar la enfermedad. Se basaría en transmisión de información, adquisición de habilidades por parte del paciente y modificación de su conducta (23). El paciente debe conocer que se trata de una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo, entender la diferencia entre inflamación y broncoconstricción y entre fármacos controladores y aliviadores, reconocer los síntomas de la enfermedad , cómo utilizar correctamente los inhaladores y de qué manera evitar los factores precipitantes. Debe aprender a monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo, reconocer signos y síntomas de empeoramiento y de qué forma actuar ante el deterioro diseñándole un plan de autocontrol. El uso de estos planes constituye una de las medidas más eficaces en el manejo del asma ya que consigue disminuir tanto la morbilidad como la mortalidad (24). Debe diseñarse de manera individualizada en función de cada paciente, y darse siempre por escrito a través de órdenes sencillas de comprender. Puede basarse en los síntomas y / o medición del flujo espiratorio máximo, recordando cuál es el tratamiento de mantenimiento y especificándose en qué circunstancias deberá aumentar el mismo, cuándo tomar esteroides sistémicos o autoinyectarse adrenalina en los casos que ésta se considere indicada. Así mismo recogerá en que circunstancias deberá acudir al hospital de manera inmediata y cómo actuar durante el traslado.
El seguimiento de estos pacientes ha de realizarse en una unidad especializada, a ser posible con citación abierta, siguiendo revisiones frecuentes por un mismo facultativo. Se realizará un tratamiento correcto del asma, sin olvidar que el uso de esteroides tópicos ha mejorado significativamente el pronóstico de estos asmáticos. En cada visita, y ya que la educación debe ser un proceso continuo, dialogaremos sobre el cumplimiento terapéutico y sobre las medidas de evitación; revisaremos periódicamente la técnica de inhalación, la automonitorización de la enfermedad y el plan de autocontrol, ajustando por último el tratamiento a la situación del paciente.
Educar e implicar a otros miembros de la familia o a personas que tienen un papel importante en la vida del paciente, por ejemplo profesores, puede ser beneficioso especialmente en aquellos casos en que el paciente se muestra en desacuerdo o desconfiado respecto a su diagnóstico y tratamiento. 
Sin embargo algunos autores (25) plantean la posibilidad de que el asma de riesgo vital no exista como tal entidad clínica, sino que se deba a un manejo inadecuado del paciente, tratándose de un evento que en la mayoría de los casos se produce como consecuencia de una conjunción de factores variables en cada enfermo y cuya vía final común es la asfixia. Parafraseando al sabio cordobés del siglo XII, mejoraremos el pronóstico de estos asmáticos si las normas para su tratamiento no son desatendidas y los hábitos y deseos del paciente se realizan con discernimiento.

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