Abstract.
Sólo hay un estudio en la bibliografía que evalúe la utilidad de la IgE específica frente a clara en la predicción de la tolerancia en el seguimiento de niños alérgicos al huevo sin dermatitis atópica. Por este motivo, se planteó el estudio que se describe a continuación, y cuyo objetivo principal fue conocer la validez de la prueba cutánea (PC) y la determinación de IgE específica (CAP) frente a todos los alérgenos del huevo para el diagnóstico de tolerancia, en todo el espectro de niños alérgicos a proteínas de huevo en seguimiento.
Se seleccionó de forma prospectiva una serie consecutiva de niños, que estaban diagnosticados de alergia a las proteínas del huevo, y habían cumplido un tiempo de evitación estricta de huevo y derivados durante al menos seis meses. Se realizaron a todos los pacientes incluidos en el estudio, de forma simultánea e independiente, tanto las pruebas diagnósticas que se evalúan (PC y CAP) como la provocación oral doble ciego controlada con placebo. Se realizó una evaluación ciega del resultado de todas las pruebas.
De los 157 niños incluidos, 96 eran varones (61%). El rango de edad estaba comprendido entre los 18 meses y 16 años, con una mediana de 2 años y medio. La provocación resultó positiva en 100 (63,7%) del total de 157 niños provocados Se realizó un análisis mediante curvas ROC del rendimiento diagnóstico de las pruebas cutáneas y la determinación de IgE específicas. La clara fue globalmente (tanto en prueba cutánea como en determinación de IgE específica) el alérgeno con un mayor rendimiento diagnóstico. En base a los resultados de este estudio, un paciente diagnosticado de alergia al huevo mediada por IgE en seguimiento, que en una revisión presenta una prueba cutánea con clara mayor o igual a 7mm o una IgE específica frente a clara mayor o igual a 1,5 KU/l, tiene una probabilidad de seguir siendo alérgico del 90%.


Introducción.
Cuando un niño es diagnosticado de alergia al huevo, se indica la realización de una dieta de evitación de huevo y derivados, y es revisado a los 6 o 12 meses (dependiendo de la edad del niño y la evolución de su patología). En el momento del diagnóstico los 3mm en la prueba cutánea (PC) y el valor 0,35 KU/l de IgE específica (CAP) están muy establecidos como criterio de positividad, pero en un niño alérgico al huevo en evolución no está definido el punto de corte de predicción de tolerancia. Algunos datos pueden orientar al clínico hacia el desarrollo por parte del niño de tolerancia, como el descenso de los resultados de ambas pruebas, o la negativización de estas por debajo de los 3mm o el 0,35 KU/l, o transgresiones dietéticas asintomáticas recientes. Como en el caso de todas las pruebas diagnósticas, la PC y el CAP no predicen en el 100% de los casos qué paciente es alérgico y cuál es tolerante. La única prueba que nos clasifica con total exactitud a los pacientes en alérgicos o sanos en el momento actual es la provocación oral (PO). De hecho la PO doble ciego controlada con placebo se considera el patrón oro en los estudios de diagnóstico en alergia a alimentos. Pero la PO implica unos costes (económicos, de empleo de tiempo), y no está exenta de riesgos para el niño. Por este motivo, desde hace varios años se está realizando un intento por mejorar el rendimiento diagnóstico de la PC y del CAP en alergia a alimentos, para limitar la PO a aquellos casos en los que sea estrictamente necesario.
Tanto las PC como la determinación de anticuerpos IgE específicos producen resultados continuos (mm o KU/l). El comportamiento de las pruebas con resultados continuos depende de dónde se ponga el punto de corte. Lo habitual es que exista un grado variable de solapamiento en la función de probabilidad de la variable resultado, es decir, que haya un rango de resultados en los que se encuentren tanto pacientes alérgicos como no alérgicos. Si se desplaza el punto de corte a la derecha (valores mayores de mm o de KU/l) disminuyen los falsos positivos pero aumentan los falsos negativos o, en otros términos, disminuye la sensibilidad y aumenta la especificidad, e inversamente si se desplaza a la izquierda, de modo que un problema en estas pruebas es la selección del punto de corte óptimo. Revisemos qué estudios existen publicados al respecto.
Desde hace algún tiempo se viene denunciando en la literatura la baja calidad de los estudios de evaluación de pruebas diagnósticas. Esta dificultad se debe posiblemente a que el clínico no está acostumbrado a leer ni a realizar investigación en diagnóstico, que por otra parte es una disciplina conceptualmente compleja (1,2). En un intento por mejorar la calidad de los estudios de evaluación de pruebas diagnósticas se publicó en el año 2003 la iniciativa STARD (3) Guía de normas para la realización y publicación de estudios de diagnóstico (el equivalente a las normativa CONSORT para ensayos clínicos). Revisando la bibliografía son varios los estudios publicados en los últimos años que evalúan la utilidad diagnóstica de diversas pruebas en pacientes con alergia al huevo. En la tabla 1 se presentan los estudios en los que se ha realizado una evaluación del rendimiento diagnóstico de la PC y el CAP en la alergia al huevo, más relevantes de los últimos años. Como aproximación a la calidad metodológica de estos estudios se han recogido las 5 primeras preguntas de la parrilla CASPe para Talleres de Lectura Crítica de estudios de diagnóstico, las correspondientes al apartado de la validez del estudio (tabla 1) (4). Esas cinco preguntas son: ¿Se comparó con una prueba de referencia adecuada?, ¿Recoge la muestra un espectro adecuado de pacientes?, ¿Se realiza una adecuada descripción de la prueba?, ¿Fue ciega la evaluación de los resultados?, ¿La realización del patrón oro fue independiente del resultado de la prueba? Se puede observar que no existe ningún estudio que cumpla con los cinco criterios metodológicos. En varios artículos se echa en falta información básica acerca de aspectos tan fundamentales como la realización de la PO y las pruebas diagnósticas. Muy llamativo resulta el hecho de que tan sólo en dos de los 14 estudios se describe de forma explícita que la evaluación de los resultados fue de forma ciega. Por otra parte, sólo en 6 estudios la realización de la PO fue independiente del resultado de las pruebas, es decir que en el resto de los estudios se incluyeron preferentemente los resultados positivos en la prueba o se utilizaron distintos patrones oro en los positivos y en los negativos.

Tabla 1. Calidad metodológica del los estudios de evaluación de la utilidad diagnóstica de la prueba cutánea y la determinación de IgE específica en niños con alergia al huevo.

En cuanto a otros aspectos relacionados con la calidad metodológica, sólo en cinco estudios se selecciona una población adecuada para garantizar todo el espectro de la enfermedad (9,11,14,15,18) con una serie consecutiva de niños con sospecha de alergia al huevo, y de nuevo sólo en 5 la recogida de datos se realiza de forma prospectiva (9,10,11,12,13).
Al margen de la calidad metodológica de estos trabajos, existen importantes diferencias en cuanto al diseño de los mismos, hecho que dificulta enormemente la comparación de sus resultados. En cuanto a la población a estudio, sólo uno de ellos evalúa el rendimiento del CAP en el seguimiento de niños alérgicos al huevo, mientras que nueve trabajos evalúan la PC y la determinación de IgE específica en el momento del diagnóstico, por lo que seleccionan niños con sospecha de alergia al huevo. Otros tres autores estudian el rendimiento de estas dos pruebas en niños con dermatitis atópica sin historia de reacciones tras la toma de huevo. En el porcentaje de dermatitis atópica de las poblaciones incluidas también se observan importantes diferencias, desde el 35,7 al 90%, sin considerar aquellos estudios cuyo criterio de inclusión es precisamente la DA. En cuanto a las edades de los pacientes incluidos, se pueden diferenciar 2 grupos: un grupo que incluye 4 estudios con medianas de los 13 a los 16 meses (10,12,13,16), y otros 9 estudios con medianas por encima de los 3 años (6,7,8,9,11,12,13,14,15,17). Una importante diferencia radica en el tipo de reacciones que presentan los pacientes tras la ingesta de huevo. En seis estudios, se incluyen sólo pacientes con reacciones inmediatas aisladas (en las primeras 2 horas tras la ingesta del huevo) (6,14,10,11,13,15), reacciones típicamente mediadas por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. En el resto, el porcentaje de reacciones no inmediatas o combinadas (inmediatas y tardías) alcanza cifras variables, desde el 18% al 84%. Tanto la PC como la determinación de anticuerpos IgE específicos son dos pruebas que detectan la presencia de IgE específica frente a un alimento. Su utilidad por lo tanto debería ceñirse a reacciones mediadas por un mecanismo IgE. Su rentabilidad diagnóstica en otro tipo de reacciones de mecanismo mixto (que incluyen otros mecanismos aparte del IgE) es cuando menos dudosa.
Ante todas estas diferencias no es de extrañar la tremenda heterogeneidad de los puntos de corte sugeridos por estos diferentes autores, que para la prueba cutánea van de 3 a 20 mm, y para la determinación de IgE específica de 0,35 KU/l hasta 99 KU/l.
No existen datos publicados acerca de la utilidad de la PC en el seguimiento de niños alérgicos al huevo, ni de la utilidad de la determinación de IgE específica frente a los otros alérgenos del huevo en esta población, ni en niños con alergia al huevo y dermatitis atópica. Ante estos hallazgos, se planteó el estudio que se describe a continuación, y cuyo objetivo principal fue conocer la validez de las pruebas cutáneas y la determinación de anticuerpos IgE específicos frente a todos los alérgenos del huevo para el diagnóstico de tolerancia, en todo el espectro de niños alérgicos a proteínas de huevo en seguimiento. Como objetivos secundarios se plantearon comparar la validez diagnóstica entre las diferentes fracciones proteicas del huevo tanto en prueba cutánea como IgE sérica específica, y explorar distintos factores asociados con la instauración de tolerancia en la provocación oral para identificar subgrupos clínicos de mejor pronóstico para la tolerancia.

Métodos.
Se diseñó un estudio de evaluación de pruebas diagnósticas. Se realizaron a todos los pacientes incluidos en el estudio, de forma simultánea e independiente, tanto las pruebas diagnósticas que se evaluaban (PC e IgE específica) como la prueba patrón oro (PO). La interpretación del resultado tanto de las pruebas diagnósticas como del patrón oro se realizó sin conocer el resultado del resto de pruebas (evaluación ciega). Se seleccionó de forma prospectiva, desde enero del 2002 a diciembre de 2005, una serie consecutiva de niños, entre 18 meses y 16 años, pertenecientes al área sanitaria 4 de la Comunidad de Madrid, que cumplían las dos características siguientes:

• Estar diagnosticados de alergia a las proteínas del huevo. Se consideró diagnóstico de alergia a huevo presentar una reacción adversa tras la ingesta de huevo clínicamente compatible con alergia mediada por IgE, junto con presencia de prueba cutánea positiva frente a huevo (≥3mm) y fracciones o presencia de anticuerpos IgE específicos frente a las proteínas del huevo (≥0,35 KU/l).

• Haber cumplido un tiempo de evitación estricta de huevo y derivados durante al menos seis meses.

Se excluyeron del estudio aquellos niños que cumplieran alguno de los siguientes criterios:

- historia de anafilaxia tras la ingesta de huevo (aquellos pacientes con antecedente de reacción clínica grado 2 con compromiso respiratorio o grado 3 de la clasificación para reacciones sistémicas de hipersensibilidad de Brown (19). Mediante este criterio quedaron excluidos aquellos pacientes que habían presentado hipotensión arterial, hipoxia, compromiso neurológico o respiratorio.

- enfermedad grave concomitante.

- contraindicación para la administración de adrenalina.

Se obtuvo el Consentimiento Informado por parte de los padres de todos los niños incluidos en el estudio. Se obtuvo la aprobación por parte del Comité Ético del Hospital Ramón y Cajal en el que se desarrolló el estudio.
Se recogieron en la historia clínica los siguientes datos acerca del paciente (sexo, fecha de nacimiento, edad de comienzo de los síntomas con la ingesta de huevo, antecedentes de patologías alérgicas y otras relacionadas: dermatitis atópica, rinoconjuntivitis y/o asma extrínsecos, asma bronquial no alérgico (20), alergia a otros alimentos), acerca del alimento implicado (parte del huevo y forma de preparación con cuya ingesta presentó la reacción o reacciones), acerca del cuadro clínico (síntomas atribuidos al alimento: síntomas mucocutáneos, síntomas digestivos, síntomas respiratorios; tiempo transcurrido entre los episodios, y desde el último episodio).

Pruebas cutáneas.
Se realizaron a todos los pacientes PC con extractos de clara, yema, ovoalbúmina (OVA), ovomucoide (OVM), lisozima y ovotransferrina (OVT) de los laboratorios Bial-Aristegui. Para evitar la variabilidad en cuanto a potencia de los extractos, se realizaron con material liofilizado a partir de un mismo lote. De este lote de liofilizado, 700 gr. se destinaron a su utilización en las PO y el resto a la preparación de extractos para las pruebas cutáneas. Las fracciones del huevo obtenidas con la metodología descrita anteriormente y utilizadas para la realización de las pruebas cutáneas, presentaron un grado de pureza no menor del 95%. Se realizaron pruebas cutáneas mediante la técnica de prick siguiendo las normas aceptadas internacionalmente (21). Se realizaron por duplicado, en los dos antebrazos del paciente. La media de estas dos medidas fue el valor utilizado para el análisis estadístico.

Estudio in Vitro.
Se obtuvo sangre de todos los pacientes. Dichas muestran se procesaron para la obtención de suero, que se congeló para su conservación hasta su utilización para la determinación de IgE total y específica frente clara, yema, OVA y OVM de forma simultánea al finalizar el reclutamiento de pacientes, mediante el método CAP Pharmacia.

Provocaciones orales.
Se realizaron provocaciones doble ciego controladas con placebo. El protocolo comprendía un total de 5 días, en los que se administraron dosis progresivamente crecientes de yema cocida (1 día), clara cocida (1 día) y clara cruda liofilizada (2 días), para terminar con la toma de un huevo entero poco hecho, mediante cocción durante 2 minutos en microondas en el laboratorio, el último día. En función del resultado de la provocación oral, los pacientes fueron clasificados de la siguiente manera:

1 Provocación oral positiva: niños con alergia persistente al huevo, pacientes que presentaron en las 2 primeras horas tras la ingesta de huevo síntomas cutáneos, síntomas digestivos o síntomas respiratorios.

2 Provocación oral negativa: niños tolerantes, pacientes que no presentaron ninguna reacción durante la provocación con huevo.

Análisis estadístico.
Se utilizaron la media, mediana, mínimo, máximo y percentiles 25 y 75 para resumir las variables continuas, y frecuencias relativas y absolutas para las variables discretas. Se realizó un análisis del rendimiento diagnóstico de la prueba cutánea y la determinación de IgE específica mediante curvas ROC. Se calcularon los índices de validez (sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, cocientes de probabilidad positivo y negativo) para la prueba cutánea y la determinación de IgE específica. Para todo el análisis se utilizó la versión 10 del SPSS.

Resultados.
Se seleccionaron de forma consecutiva 168 niños diagnosticados de alergia al huevo mediada por IgE, en seguimiento en nuestras consultas, cuyos padres accedieron a la inclusión de su hijo en el estudio y firmaron el consentimiento informado (Figura 1). Fueron excluidos 5 niños por presentar antecedente de anafilaxia tras la ingesta de huevo. Todos los pacientes excluidos por este motivo habían presentado una anafilaxia grado II con compromiso respiratorio tras la ingesta de huevo, y todos habían precisado la administración de adrenalina en el tratamiento de la reacción. Otros 4 niños fueron excluidos por haber presentado reacciones con la ingesta de huevo en los últimos 6 meses a pesar de las indicaciones de dieta de evitación. Un total de 159 niños llegaron a la prueba de tolerancia con huevo. En 2 de ellos fue imposible completar la prueba al rechazar persistentemente el huevo. Al no llegar a la dosis completa de huevo, se les indicó de nuevo dieta de evitación de huevo y revisión en 6 meses, según práctica clínica habitual.

Figura 2. Diagrama de flujo del presente estudio

De los 157 niños incluidos, 96 eran varones (61%). El rango de edad estaba comprendido entre los 18 meses y 16 años, con una mediana de 2 años y medio. En 40 de los pacientes, se recogieron antecedentes en la familia de atopia (25,5%). En cuanto a los antecedentes personales, tenían dermatitis atópica 103 (66,9%), rinoconjuntivitis y/o asma alérgico extrínseco por sensibilización a inhalantes 31 (19,7%) y asma bronquial no alérgico 35 (22,9%). La clínica más frecuente de esa primera reacción con la ingesta de huevo fue la cutánea, en 102 pacientes (86%), seguida en menor frecuencia de los síntomas digestivos (44 niños; 29,3%), y la clínica respiratoria (22 pacientes; 14,6%). Señalar que la clínica respiratoria que presentaron estos pacientes fue en todos los casos síntomas de rinitis con o sin conjuntivitis, tos, o combinación de todos, pero sin otros datos de compromiso respiratorio según criterio de exclusión.
La provocación resultó positiva en 100 (63,7%) del total de 157 niños provocados. La frecuencia de positivos entre la provocación con huevo cocido y con huevo crudo fue casi la misma. De los 100 niños con prueba de provocación positiva, 8 presentaron una reacción con alguna de las dosis de yema cocida, y 6 tras tomar el huevo entero poco cocinado. Las provocaciones orales positivas reprodujeron perfectamente el patrón de síntomas anteriormente comentado. La clínica más frecuente en las reacciones de las 100 provocaciones positivas fue la clínica cutánea, que presentaron 83 de los pacientes.
Se compararon estas dos poblaciones de alérgicos persistentes y tolerantes en cuanto al sexo, sin encontrar diferencias. Los antecedentes familiares de atopia, los antecedentes personales de dermatitis atópica y el asma bronquial no alérgico, así como el antecedente de alergia a otros alimentos tampoco se distribuyeron de forma significativamente diferente en ambos grupos. La edad fue distinta en ambos grupos, siendo la mediana entre los alérgicos 3 años, y en los tolerantes 2 años (p=0,04). La RC y/o asma extrínsecos fue más frecuente entre los pacientes con PO positiva, siendo estadísticamente significativo (p=0,01, OR 3,6 (1,3-10,1)). Así mismo la edad fue significativamente mayor en el grupo de pacientes no tolerantes (p=0,04). Al realizar un análisis estratificando por edad (niños mayores y menores de 2 años), solo persiste la asociación estadística entre la rinoconjuntivitis o el asma extrínseco y la alergia persistente en los niños mayores de 2 años (p=0,03, OR 4,4 (1,2-16,8)).

Curvas ROC.
Se realizó un análisis mediante curvas ROC del rendimiento diagnóstico de las pruebas cutáneas y la determinación de IgE específica. Las áreas bajo la curva para las distintas pruebas con cada uno de los alérgenos se muestran en las siguientes figuras y tablas.

Figura 3. Curvas ROC y áreas bajo la curva de las pruebas cutáneas.

Las pruebas que demostraron un menor rendimiento diagnóstico fueron las PC con OVT y lisozima (áreas inferiores a 0,6, no significativamente distintas de la línea de referencia diagonal), y a continuación las PC con yema y OVA (áreas entre 0,6 y 0,7). El resto de los alérgenos en PC y todas las IgE específicas alcanzaron áreas superiores a 0,7, es decir, son pruebas con una buena capacidad discriminate. La clara fue globalmente (tanto en PC como en determinación de IgE específica) el alérgeno con un mayor rendimiento diagnóstico.
En la bibliografía se recogen diversas metodologías para la elección de un punto de corte óptimo a partir de una curva ROC (22): (a) el punto de la curva más cercano al ángulo superior izquierdo de la gráfica, aquel con sensibilidad y especificidad del 100%, (b) el punto con el valor mayor de la suma de sensibilidad y especificidad, (c) el punto en el que la sensibilidad y especificidad son iguales, (d) el punto que tiene un valor prefijado por el investigador de sensibilidad, especificidad o valor predictivo en función de las características de la prueba y de la enfermedad.
Esta variabilidad en el caso de los estudios de evaluación de pruebas diagnósticas en alergia al huevo es un hecho. Volviendo a la revisión bibliográfica comentada en la Introducción, tres de los estudios no hacen referencia a la metodología utilizada para el cálculo de ese punto óptimo de decisión. 5 autores evalúan la utilidad de los puntos de corte clásicos de 3mm para la PC y 0,35 KU/l para el CAP sin calcular otros puntos óptimos de corte. El resto calculan los puntos de corte correspondientes a un valor predictivo positivo (VPP) prefijado a priori (generalmente del 90%, 95% o 99%). En este trabajo, centrándonos en la clara como alérgeno con un mayor rendimiento diagnóstico, los índices de validez, sensibilidad (sen), especificidad (esp), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), cociente de probabilidad positivo (CP+), cociente de probabilidad negativo (CP-) para todos estos puntos de corte se muestran a continuación.

Tablas 2 y 3 . Indices de validez de los distintos puntos de corte de la PC y el CAP  frente a clara.